Obésité

Certes, la chirurgie de l’obésité (également appelée chirurgie bariatrique) n’est pas une spécialité chirurgicale à proprement parler comme le sont la chirurgie orthopédique ou la chirurgie cardiaque. Mais, le développement de techniques permettant de lutter contre les obésités importantes a conduit des spécialistes de chirurgie viscérale à développer une compétence particulière dans ces techniques :

– identifier les patients qui peuvent en bénéficier ;

– choisir la technique la mieux adaptée au patient ;

– bien expliquer au patient ce qu’il peut attendre de l’opération ;

– réaliser l’intervention choisie ;

– suivre le patient au long cours.

Les trois types d’intervention proposés sont : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie et le by-pass gastrique en Y.

Anneau gastrique

Je vais avoir un anneau gastrique

Non définitive, la technique de l’anneau gastrique « ajustable » permet de diminuer le volume de l’estomac et de ralentir le passage des aliments sans perturber leur digestion. Cette technique est de moins en moins pratiquée en France car son efficacité est moindre par rapport aux autres techniques disponibles.

Après une chirurgie de l'obésité

La vie après une chirurgie de l’obésité

Indispensable, le suivi du patient à vie par une équipe médicale pluridisciplinaire est la condition clé du succès de la chirurgie de l’obésité. L’obésité est une maladie chronique et la chirurgie constitue une aide efficace, mais non suffisante, pour régler définitivement le problème de poids.

Pourquoi dois-je être suivi par une équipe médicale après une chirurgie de l’obésité ?

La chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité) peut induire des complications tardives, potentiellement graves : complications digestives, reprise de poids, carences nutritionnelles, atteintes neurologiques graves (par carence en vitamine B1, par exemple, qui engendre des troubles de la mémoire et des troubles de l’équilibre pouvant être irréversibles).

Dans ces conditions, le suivi et la prise en charge du patient après la chirurgie sont indispensables. Ils doivent être assurés par l’équipe pluridisciplinaire qui vous a préparé à l’intervention (chirurgien, nutritionniste, diététicien, psychothérapeute ou psychiatre...), en lien avec votre médecin traitant.

Ce suivi doit être assuré́durant toute la vie. La première année, vous devrez être vu par l’équipe médicale au moins quatre fois, puis, une à deux fois par an, au minimum. La fréquence des visites doit être discutée, au cas par cas, avec le(s) médecin(s) qui vous suit (vent). Dans tous les cas, vous devez précisément connaître le nom du correspondant médical ou chirurgical qui assurera votre suivi après l’intervention et pendant des années. N’oubliez pas de poser cette question à votre chirurgien avant l’intervention.

Quel est le suivi diététique et nutritionnel ?

Apres chirurgie bariatrique, l’équipe médicale évaluera votre perte de poids et vous expliquera, à nouveau, les changements diététiques à mettre en place et qui sont adaptés à votre nouvel état de santé. Elle devra aussi rechercher des signes de dénutrition ou de carence en vitamines, et notamment d’éventuels signes d’atteinte neurologique (sensations de fourmillements, picotements ou engourdissements à la surface de la peau...). Ces signes doivent vous alerter et vous faire prendre rapidement contact avec votre médecin.

Vous devrez, ainsi, réaliser un bilan nutritionnel et vitaminique régulier.

Dans ce cadre, une prise de sang (prescrite par votre médecin nutritionniste ou généraliste) est recommandée trois et six mois après l’intervention, puis, au moins chaque année.

Apres la chirurgie (pose d’un anneau gastrique, bypass en Y ou sleeve gastrectomie) et en fonction du bilan nutritionnel et vitaminique, votre médecin pourra, suivant le résultat de la prise de sang, vous proposer une supplémentation en vitamines et oligoéléments (multivitaminés, calcium, vitamine D, fer et vitamines B1, B9 ou B12). En cas de situation particulière (vomissements, perte de poids trop rapide et trop importante, grossesse...), le médecin devra rapidement décider de renforcer cette supplémentation.

Vais-je également bénéficier d’une surveillance des autres maladies dont je souffre ?

Oui. Apres chirurgie bariatrique, le médecin spécialiste ou généraliste devra surveiller les éventuelles maladies associées à l’obésité : notamment le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les problèmes de lipides (concentration anormalement élevée ou diminuée de lipides dans le sang) et une complication de l’obésité au niveau du foie, appelée « stéatohépatite non alcoolique » (maladie du foie qui associe une accumulation de graisse dans le foie, une inflammation et une dégénérescence des cellules du foie). Il devra ainsi adapter les traitements très régulièrement, en particulier au cours de la première année.

En quoi consiste le suivi éducatif et psychologique (ou psychiatrique) ?

L’équipe pluridisciplinaire qui vous a suivi avant l’intervention doit être capable d’assurer votre suivi éducatif après l’opération : elle doit, ainsi, s’assurer de la mise en place et du maintien de vos changements de comportements en matière de diététique et d’activité́ physique et faire le bilan de la manière dont il s’adapte à votre situation.

Un suivi psychologique et psychiatrique âpres chirurgie bariatrique vous sera recommandé si vous présentez des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques. Il peut également être proposé, au cas par cas, pour problèmes psychologiques ou psychiatriques.

Ce suivi après la chirurgie a pour objectifs :

– d’évaluer le retentissement psychologique, social et familial de l’intervention et de la perte de poids ;

– d’identifier d’éventuelles difficultés à mettre en œuvre les changements comportementaux nécessaires ;

– de vous aider à surmonter ces difficultés.

Le suivi psychologique et psychiatrique doit être assuré par un psychiatre ou un psychologue, membre ou non de l’équipe pluridisciplinaire. S’il n’en fait pas partie, il doit travailler en concertation avec le psychiatre ou le psychologue de l’équipe pluridisciplinaire.

Un suivi chirurgical est-il nécessaire ?

Oui. Le suivi chirurgical est recommandé après tout type de chirurgie bariatrique pour dépister les complications qui peuvent survenir tardivement. Douleur, vomissements, sensation de gêne ou de blocage ressentie au moment de l’alimentation sont autant de signes d’alarme qui doivent vous conduire à consulté le chirurgien de l’équipe pluridisciplinaire.

Par ailleurs, une chirurgie réparatrice, ayant pour objectif de prendre en charge les séquelles physiques inesthétiques de la chirurgie bariatrique, peut être réalisée au plus tout douze à dix-huit mois après l’intervention (si vous ne souffrez pas de dénutrition).

Qui peut bénéficier d’une chirurgie de l’obésité ?

Chaque année, en France, 44 000 actes de chirurgie de l’obésité (également appelée chirurgie bariatrique) sont recensés. Cette chirurgie ne peut être envisagée qu’après échec d’un traitement médical bien conduit pendant six à douze mois.

Qu’est-ce que la chirurgie de l’obésité ?

La chirurgie de l’obésité vise à améliorer l’état de santé du patient obèse par le biais d’une perte de poids durable, associée à une prise en charge nutritionnelle à vie.

Selon l’âge, l’état de santé du patient et le type d’obésité, la technique utilisée varie. On distingue deux principaux types de techniques chirurgicales :

– les techniques dites « restrictives » pures, diminuant le volume de l’estomac et ralentissant ainsi le passage des aliments, sans perturber, pour autant, l’absorption des aliments (anneau gastrique, sleeve gastrectomie) ;

– les techniques dites mixtes (bypass en Y, par exemple) : à la fois restrictives et « malabsorptives » (entraînant une diminution de la quantité des nutriments absorbés et, donc, une perte de poids plus importante).

À qui s’adresse ce type d’intervention ?

• La chirurgie bariatrique cible, en priorité :

– les adultes (plus de 18 ans) présentant une obésité importante dont l’indice de masse corporelle ou IMC (calculé en divisant le poids par la taille au carré) est supérieur à 40 kg/m² ;

– ou les adultes ayant une obésité sévère dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m² et présentant au moins une autre maladie – diabète de type 2, hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, troubles respiratoires sévères… – susceptible d’être améliorée par ce type de chirurgie.

• Dans tous les cas, la chirurgie de l’obésité ne peut être envisagée qu’après échec d’un traitement médical bien conduit – mené par une équipe pluridisciplinaire (médecin généraliste, nutritionniste, diététicien, psychothérapeute ou psychiatre...) – pendant six à douze mois. Ce traitement doit avoir impliqué des changements en matière de diététique, d’activité physique et, éventuellement, une prise en charge psychologique.

La situation d’échec correspond à l’absence de perte de poids suffisante ou à l’absence de maintien de la perte de poids malgré la prise en charge médicale.

Avant une chirurgie de l’obésité, le patient doit être bien informé et avoir accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme.

En quoi consiste l’évaluation médicale préalable ?

Avant l’opération, une évaluation médico-chirurgicale est réalisée par l’équipe médicale qui suit le patient. Elle comporte notamment :

– un bilan et une prise en charge des maladies associées (diabète, apnées du sommeil...) ;

– une évaluation de son comportement alimentaire et la prise en charge d’un éventuel trouble du comportement alimentaire ;

– un bilan nutritionnel, vitaminique et une correction des déficits éventuels (carences nutritionnelles) ;

– une évaluation des capacités de mastication ;

– une endoscopie pour explorer l’œsophage, l’estomac et le duodénum ;

– la recherche d’Helicobacter pylori, responsable d’ulcère de l’estomac.

Enfin, l’évaluation psychologique ou psychiatrique, à la recherche de contre-indications, est indispensable pour tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique.

Quelle information doit être délivrée avant la chirurgie ?

Avant l’intervention, l’équipe médicale qui suit le patient doit expliquer les mécanismes, bénéfices, risques et limites de la chirurgie bariatrique sélectionnée : anneau gastrique ajustable ou sleeve gastrectomie, par exemple. Car le patient candidat à l’opération doit comprendre les raisons pour lesquelles une modification du comportement alimentaire et du mode de vie (activité physique régulière) – avant et après l’intervention – est nécessaire. L’équipe médicale doit également l’informer sur la nécessité d’un suivi médico-chirurgical à vie et sur la possibilité de recourir à la chirurgie réparatrice après la chirurgie bariatrique.

Même si la chirurgie est efficace, l’échec sur le long terme est possible. Il est indispensable aussi que le patient sache quel sera le correspondant médical ou chirurgical qui assurera son suivi après la chirurgie.

Y a-t-il des contre-indications à la chirurgie bariatrique ?

La chirurgie bariatrique est contre-indiquée en cas :

– de troubles mentaux sévères ;

– de troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;

– d’une incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;

– de dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;

– d’absence de prise en charge médicale préalable identifiée ;

– de maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.

En cas de contre-indication à l’anesthésie générale, cette chirurgie ne pourra pas non plus être pratiquée. Certaines de ces contre-indications peuvent n’être que temporaires. La possibilité d’une chirurgie de l’obésité doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications.

Sleeve gastrectomie

Je vais avoir un sleeve gastrectomie pour mon obésité

Technique chirurgicale définitive, la sleeve gastrectomie consiste en l’ablation d’une partie de l’estomac avec l’objectif d’obtenir une perte de poids durable chez le patient souffrant d’obésité.

Quel est le principe de la sleeve gastrectomie ?

La technique de la gastrectomie longitudinale (également appelée sleeve gastrectomie ou gastrectomie en manchon) est l’une des différentes techniques de chirurgie de l’obésité. Elle vous a été proposée par le chirurgien qui vous suit car elle est adaptée à votre type d’obésité et à votre état de santé.

Lors d’une sleeve gastrectomie, le chirurgien retire environ les deux tiers de l’estomac et, notamment, la partie contenant les cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (appelée ghréline). Après avoir effectué ce geste, il réduit alors l’estomac à un tube vertical, ce qui permet aux aliments de passer rapidement dans l’intestin. Par ailleurs, l’appétit est diminué, mais la digestion des aliments n’est pas, pour autant, perturbée.

Quelles en sont les caractéristiques ?

Contrairement à la technique de l’anneau gastrique ajustable (voir fiche), celle de la sleeve gastrectomie est définitive puisqu’une partie de l’estomac est retirée lors de l’intervention chirurgicale. L’intervention dure, en moyenne, une à deux heures et la durée d’hospitalisation est, en général, de trois à cinq jours.

La sleeve gastrectomie n’est pas conseillée chez des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien.

Quelle est la perte de poids attendue ?

La perte de poids escomptée est de l’ordre de 20 % du poids de départ à deux ans, soit une perte de poids d’environ 25 à 30 kg pour une personne de taille moyenne (1,70 m) avec un indice de masse corporelle ou IMC (calculé en divisant le poids par la taille au carré) égal à 40 kg/m2.

Quelles sont les éventuelles complications ?

Il existe cinq risques principaux liés à la sleeve gastrectomie :

– au niveau de l’estomac restant, peuvent apparaître des ulcères (érosion de l’estomac), des fistules (passage des aliments ou liquides entre l’intérieur de l’estomac et le reste de la cavité abdominale) ou une sténose (rétrécissement d’une partie de l’estomac restant) ;

– peu après l’intervention, une hémorragie de l’estomac peut également être observée ;

– des carences nutritionnelles sont possibles. Pour les prévenir et les traiter, le patient doit être surveillé sur le long terme par l’équipe médicale qui le suit (voir fiche). La prise de suppléments de vitamines ou minéraux est fréquente ;

– la survenue d’un reflux gastro-œsophagien (remontées acides de l’estomac vers l’œsophage) et une inflammation de l’œsophage (œsophagite) sont possibles ;

– enfin, le patient peut souffrir d’une dilatation de l’estomac.

Dans tous ces cas, le patient doit être vu, en urgence, par l’équipe médicale qui le suit.