Chirurgie vasculaire/endovasculaire

La chirurgie vasculaire est une spécialité chirurgicale qui s’applique aux vaisseaux (artères ou veines). Le spécialiste est appelé chirurgien vasculaire.
Les principaux domaines concernés par la chirurgie vasculaire sont :

  • les maladies artérielles : dilatations pathologiques graves (anévrismes de l’aorte), rétrécissements artériels par artériosclérose (par exemple, pontage au niveau de la cuisse pour artérite de jambe)… ;
  • les maladies veineuses : varices;
  • la mise en place de dispositifs reliés à de gros vaisseaux : par exemple, les chambres implantables.

 

Anévrisme aorte abdominale

J'ai un anévrisme de l’aorte abdominale

L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation localisée. Certains anévrismes peuvent être surveillés. D’autres risquent de se rompre et doivent donc être opérés pour éviter la rupture.

Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’aorte abdominale est une grosse artère qui naît du cœur, qui descend dans le thorax puis dans l’abdomen. L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) correspond à une dilatation localisée d’un segment plus ou moins long de l’aorte dans sa portion abdominale. Les AAA ont le plus fréquemment la forme d’un fuseau, parfois la forme d’un sac.

Quels sont les facteurs de risque d’anévrisme ?

Les principaux facteurs de risque sont : l’âge (surtout les personnes de plus 65 ans),le tabagisme chronique et la génétique (le fait d’avoir dans la famille quelqu’un qui a eu un AAA). Les personnes de sexe masculin sont les plus concernées. 
Le danger, si l’anévrisme est gros, est la rupture d’anévrisme, souvent mortelle.

Peut-on dépister un anévrisme ?

L’examen clinique est la première étape pour dépister un anévrisme de l’aorte abdominale : en palpant l’abdomen, le médecin perçoit une masse expansive. Quand il écoute le ventre avec son stéthoscope, il peut entendre un souffle à chaque battement artériel. 
Il va alors demander un examen écho-Doppler de l’aorte, qu’un spécialiste réalise en plaçant une sonde sur le ventre (un peu comme l’ échographie chez les femmes enceintes). 
Cet examen permet d’identifier l’anévrisme et de déterminer sa forme et sa taille (mesure du diamètre). En cas de besoin, le médecin peut également demander un scanner ou une IRM.

Que fait-on après le dépistage d’un anévrisme ?

• Si le diamètre de l’anévrisme se situe entre 30 et 50 mm, le médecin va recommander : 
– une surveillance régulière par écho-Doppler ;
– un arrêt du tabagisme ;
– un traitement des éléments dangereux pour les artères : hypertension artérielle, excès de cholestérol, excès de poids, diabète... 
• Si le diamètre est supérieur à 50 mm, il faut intervenir pour prévenir la rupture.

Quelle intervention ?

Il y a deux techniques : l’opération par ouverture du ventre et le traitement en passant par l’intérieur des vaisseaux (traitement endovasculaire). Le chirurgien vous proposera la méthode qui lui semble la plus adaptée à votre cas.

• Chirurgie par ouverture du ventre
L’intervention consiste à placer, à l’endroit de l’anévrisme, une prothèse synthétique en forme de tube. Le sang circule dans cette prothèse. Le risque de rupture est supprimé.
Cette intervention est réalisée soit lorsque l’acte chirurgical est programmé, soit en urgence en cas de rupture anévrismale.

• Traitement endovasculaire
Le traitement endovasculaire consiste à mettre en place une prothèse synthétique (appelée endoprothèse) à l’intérieur de l’anévrisme, en l’introduisant par l’artère fémorale et en la poussant vers le haut jusque dans la zone de l’anévrisme. De cette manière, le sang va passer dans la prothèse et non dans l’anévrisme.
Ce traitement endovasculaire a l’avantage de ne nécessiter qu’une incision dans l’aine.
Cette technique requiert une surveillance prolongée par écho-Doppler.

Artérite des jambes

J’ai de l’artérite dans les jambes

 

L’artérite des jambes est une atteinte inflammatoire des artères qui réduit la circulation artérielle au niveau des jambes. Le principal symptôme est une douleur à la marche prolongée qui cède dès l’arrêt. Le tabac, le diabète et l’excès de cholestérol font partie des grands responsables.

L’artérite, qu’est-ce que c’est ?

L’artérite des jambes (également appelée artérite des membres inférieurs) correspond à une atteinte de la paroi des artères qui irriguent les jambes. Elle est le plus souvent liée à la formation de plaques de cholestérol (athérome) sur les parois, ce qui réduit le passage du sang dans les artères des jambes.

Qui est atteint par l’artérite des jambes ?

L’artérite se rencontre le plus souvent chez les fumeurs, les personnes qui ont trop de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie), qui ont un diabète et/ou une hypertension artérielle.

Elle touche davantage les hommes que les femmes.

Il peut aussi exister une prédisposition familiale.

Comment cela se manifeste ?

Au début de cette maladie des artères, il n’y a aucun symptôme. Mais, après un certain stade d’évolution, le sang va circuler de plus en plus difficilement dans les artères des jambes et les muscles (mollets) seront moins bien oxygénés.

Une douleur va alors apparaître dans les mollets à la marche, quand les besoins en oxygène sont accrus, au bout de quelques centaines de mètres. Cette douleur va obliger celui qui en souffre à s’arrêter, ce qui fait disparaître la douleur (ce phénomène est appelé claudication intermittente).

Mais, peu à peu, la distance que l’on peut parcourir sans douleur va se raccourcir jusqu’à rendre toute marche difficile.

Des traitements sont possibles avant d’en arriver à ce stade .

Que faut-il faire contre l’artérite des jambes ?

Face à des symptômes d’artérite, la première chose à faire est de consulter un médecin pour faire un bilan.

• Ce bilan comprendra d’abord un examen clinique à la recherche de signes confirmant l’artérite : disparition des battements artériels au niveau des pieds, froideur du pied, lésions de la peau...

• Le médecin va demander un examen artériel appelé écho-Doppler. Cet examen est réalisé grâce à un appareil à ultrasons, posé sur la peau après application d’un gel. Par l’écho des ondes envoyées et visible sur un écran, il permet de visualiser les parois des artères (épaississement, présence de plaques à l’intérieur...) et d’évaluer comment le sang circule à l’intérieur de l’artère (rétrécissement, obturation, obstacles...). Un petit micro permet aussi d’entendre les bruits occasionnés par la circulation du sang dans les artères des jambes.

• Il est aussi classique de compléter ce bilan par le même examen écho-Doppler au niveau du cou pour étudier les artères qui irriguent le cerveau (artères carotides) ; en effet, le dépôt de plaques d’athérome se manifeste aussi très souvent sur ces artères.

• À l’issue de ce bilan, le médecin vous donnera des conseils importants à suivre et un traitement médicamenteux et/ou chirurgical vous sera proposé (voir fiche).

 

Pontage d'une artérite de jambe

Je vais avoir un pontage pour une artérite de jambe

Lorsqu’une artérite de jambe est très évoluée, on peut réaliser un pontage pour sauver la jambe, c’est-à-dire une dérivation de sang permettant de court-circuiter la zone artérielle bouchée.

Quels types d’opération pour mon artérite de jambe ?

Les artères des membres inférieurs peuvent être opérées selon trois techniques de chirurgie artérielle : 
– la dilatation ou angioplastie avec mise en place de stents (support artériel métallique) ; 
– l’endartériectomie qui est une désobstruction de l’intérieur des artères ;
– le pontage, c’est-à-dire une dérivation. Il s’agit d’une intervention de revascularisation pour éviter la perte du membre. Le pontage artériel est envisagé lorsque les lésions de la paroi artérielle sont trop importantes et que le traitement par dilatation n’est pas possible.

En quoi consiste le pontage ?

Imaginez une autoroute bloquée par un important rétrécissement de la chaussée (on passe de quatre voies à une seule). Pour contourner le rétrécissement, on fait un itinéraire de délestage, permettant de quitter l’autoroute avant le rétrécissement et de la rejoindre après le bouchon.
Pour l’artérite des jambes, le problème est le même : un rétrécissement empêche le sang artériel d’arriver dans la jambe. Le chirurgien va donc créer une dérivation, appelée pontage.
Ce pontage est réalisé soit à l’aide d’une propre veine du patient, prélevée à la cuisse, soit au moyen d’une prothèse synthétique.

Que se passe-t-il après le pontage artériel fémoro-poplité ?

Les suites sont généralement simples, mais un hématome au niveau de la zone d’incision peut apparaître dans les jours qui suivent l’intervention. Lorsqu’il est de petite taille, il régresse spontanément.
Lorsque vous aurez retrouvé une indépendance à la marche et que les plaies seront en bonne voie de guérison, vous pourrez rentrer chez vous avec un retour au domicile.
Il sera impératif de ne pas se remettre à fumer.
Un examen écho-Doppler (utilisé pour détecter les pathologies des veines ou des artères) sera pratiqué après l’intervention, à un rythme régulier, afin de contrôler le bon fonctionnement de la revascularisation de la jambe.

Évolution à long terme

À long terme, il est possible que des rétrécissements surgissent à nouveau et qu’ils occasionnent une occlusion du pontage. Les contrôles réguliers permettront de les détecter précocement et surtout d’agir (dilatation, stent…).

 

Stent périphérique

Je vais avoir un stent périphérique

Le stent vasculaire est un dispositif qui ressemble à un petit ressort, que l’on place à l’intérieur des artères si un rétrécissement localisé empêche le sang de passer. On connaît bien les stents dans les artères coronaires (voir fiche). On les utilise aussi dans d’autres artères du corps : aorte, artères des jambes, carotides, artères rénales… On parle alors de stents périphériques pour les différencier des stents coronariens.

Pourquoi met-on un stent périphérique ?

Certaines artères peuvent être rétrécies par endroits (sténoses localisées) par une plaque d’athérome (plaque graisseuse) ou par une anomalie localisée de l’artère, ce qui empêche le sang de passer comme il faut. Pour permettre au sang de circuler à nouveau normalement, on peut tenter de dilater l’artère (c’est ce qu’on appelle une angioplastie) et la maintenir dilatée par un petit ressort appelé stent.

En dehors des artères du cœur, l’angioplastie périphérique peut être réalisée dans de nombreux vaisseaux de l’organisme : l’aorte thoracique, l’aorte abdominale, les artères iliaques – dans l’abdomen, l’aorte se divise en deux grosses artères appelées iliaques –, les artères fémorales, les artères poplitées (derrière les genoux), les artères des jambes, la carotide, l’artère rénale – un rétrécissement d’une artère rénale peut provoquer une hypertension artérielle. Le diamètre des stents est bien entendu variable en fonction du calibre de l’artère.

Comment se passe la mise en place d’un stent ?

Avant tout, le patient sera reçu en consultation par un médecin anesthésiste à qui il faudra signaler un traitement anticoagulant, des allergies (en particulier, à l’iode), une insuffisance rénale ou un diabète.

Il faudra rester à jeun quatre heures avant l’intervention et une heure après.

Juste avant l’intervention, un examen radiologique (angiographie ou angioscanner) sera pratiqué pour visualiser l’artère à traiter. Cet examen peut provoquer une sensation de chaleur transitoire lors de l’injection de l’iode. Après cet examen, le spécialiste fera une ponction de l’artère, au pli de l’aine le plus souvent (parfois aussi dans d’autres artères comme l’artère radiale au niveau de l’avant-bras ou à l’arrière du genou). Au niveau de cette ponction, il pourra introduire un cathéter (petite sonde) muni de ballonnets jusqu’à la lésion artérielle à traiter.

Une fois la lésion atteinte, le spécialiste va gonfler le ballonnet qui va écraser et fragmenter la plaque d’athérome qui obstrue l’artère. C’est alors que, si nécessaire, le spécialiste va introduire un stent pour maintenir l’artère dilatée et donc éviter une récidive du rétrécissement.

Et après l’intervention ?

Si le spécialiste a ponctionné l’artère fémorale (au pli de l’aine), un alitement strict de 4 à 6 heures est nécessaire après l’intervention ; une hospitalisation de 24 à 48 heures est nécessaire. Il est déconseillé de conduire sa voiture pendant 2 à 3 jours.

Il peut se produire un hématome (poche de sang) au niveau du point de ponction, qui va régresser spontanément en quelques jours.

Pour donner toutes les chances de réussite à cette intervention, il faut, bien sûr, réduire ensuite tous les facteurs de risque artériels : arrêter de fumer, traiter un excès de cholestérol, une hypertension artérielle, un diabète mal équilibré.

Un contrôle par examen écho-Doppler est souvent demandé à 1 mois et aussi 6 mois après la procédure afin d’évaluer le résultat. Un contrôle annuel est ensuite recommandé.

 

Sténose carotidienne

J’ai un rétrécissement de la carotide

Les artères carotides, situées dans le cou, apportent le sang vers le cerveau. Quand une artère carotide est moyennement rétrécie, le traitement consiste à fluidifier le sang. À un stade plus important et en cas d’accident vasculaire cérébral, il faut intervenir pour élargir le passage.

Qu’est-ce qu’une sténose carotidienne ?

En haut du cou, la carotide se divise en deux branches : la sténose carotidienne destinée au cerveau et la carotide externe destinée à la face et au cuir chevelu.

En langage scientifique, un rétrécissement de la carotide s’appelle « sténose carotidienne ». La sténose est souvent localisée au niveau de la bifurcation de la carotide.

Ce rétrécissement est lié le plus souvent à une plaque d’athérome que l’on observe notamment chez les patients qui ont des facteurs de risque : tabagisme, diabète, excès de cholestérol, hypertension artérielle. Un caillot peut venir obstruer complètement la zone rétrécie ; il peut migrer vers le cerveau, provoquant un accident vasculaire cérébral (AVC).

Quels sont les traitements d’une sténose carotidienne ?

Il faut, bien sûr, corriger les facteurs de risque évoqués ci-dessus : arrêter le tabac, traiter une hypertension artérielle, un diabète, un excès de cholestérol.

Pour les sténoses inférieures à 60 %, il est prescrit des médicaments destinés à empêcher la formation de caillots.

En cas d’AVC ou de sténose de plus de 70 %, il faut agir au niveau de la carotide, soit en opérant, soit en faisant une angioplastie par ballonnet :

  • opération chirurgicale sous anesthésie générale pour extraction de la plaque d’athérome en ouvrant la carotide ; cette extraction peut être complétée par la mise en place d’un petit ressort (stent) pour éviter que le rétrécissement ne se reproduise ; dans certains cas, un pontage (dérivation avec un vaisseau de remplacement) peut être nécessaire ;
  • angioplastie : elle consiste à dilater la carotide par l’introduction d’un petit ballon de dilatation et à mettre un stent pour stabiliser la plaque. Cette intervention permet de ne pas ouvrir chirurgicalement la carotide.

Quelle est la surveillance ultérieure ?

Que cela soit après extraction de la plaque d’athérome ou après angioplastie, une surveillance régulière par écho-Doppler (appareil à ultrasons) est nécessaire pour évaluer la cicatrisation de l’artère opérée et surveiller aussi l’artère carotide de l’autre côté.

Un traitement pour réduire le risque de formation d’un caillot est systématiquement prescrit.

Un contrôle doit être effectué tous les 6 mois pendant deux ans, puis tous les ans.

Le succès durable de l’intervention dépend également de la réduction des facteurs de risque.

Sténose carotidienne : existe-t-il des risques liés au traitement chirurgical ?

En dehors des problèmes liés à toute anesthésie générale, l’intervention chirurgicale au niveau de la carotide peut comporter des risques particuliers :

  • des nerfs peuvent être touchés (paralysie, perte de sensibilité...) ; les signes régressent le plus souvent en quelques semaines ;
  • un accident vasculaire cérébral peut survenir pendant ou après l’intervention (risque inférieur à 3 %) ; il peut être limité et régresser spontanément ou, au contraire, être étendu et donner des séquelles neurologiques définitives (hémiplégie...) ;
  • un hématome peut se former au niveau du cou et nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.

 

Jambes lourdes et varices

J’ai les jambes lourdes, est-ce dû à des varices ?

 

Les varices sont des veines superficielles dilatées, dans lesquelles le sang circule à contre-courant. Elles apparaissent progressivement au cours des années au niveau des jambes (ou membre inférieur) sur un terrain prédisposé. Une fois formées, les varices sont permanentes et dilatées en position debout. Elles doivent être traitées pour éviter l’apparition de complications. Différents types d’interventions sont possibles en fonction du stade de la maladie veineuse.

Jambes lourdes et varices

Les jambes lourdes constituent un des premiers symptômes révélateurs des varices. De 15 à 30 % des personnes en souffrent.

Les veines des jambes permettent en effet le retour du sang vers le cœur : à chaque pas, la contraction des muscles expulse le sang vers le haut.

Lorsque les veines des jambes sont dilatées (varices), elles ne permettent plus ce retour vers le cœur. Cela favorise la stagnation du sang dans les jambes, un peu comme un sac plastique rempli d’eau, d’où cette sensation de jambes lourdes.

C’est dès ce stade qu’il faut consulter son médecin traitant. Celui-ci fera le point par un simple examen clinique.

D’autres symptômes des varices

D’autres manifestations peuvent survenir :

– sensations désagréables dans les jambes (impatiences) ;

– douleurs à type de crampes ;

– œdèmes majorés par la chaleur ou la position debout prolongée ;

– présence de petits vaisseaux bleus et rouges dilatés à la surface de la peau.

Quels examens va-t-on faire ?

Le médecin va d’abord rechercher des signes de maladie veineuse : nombre et volume des varices, présence d’œdèmes et de signes d’insuffisance veineuse au niveau de la peau (taches pigmentées, eczéma).

Ensuite, l’examen de référence est l’écho-Doppler veineux. Cet examen indolore est réalisé à l’aide d’une sonde posée sur la peau, qui envoie des ultrasons et recueille leur écho. Il permet de visualiser et d’évaluer la circulation veineuse dans les jambes. Il permet en particulier de voir si le sang circule dans le bon sens et ne reflue pas en position debout.

Quels sont les risques d’avoir des varices ?

Au départ, les risques se limitent aux jambes lourdes et à l’aspect inesthétique des jambes. Mais, si cette maladie veineuse n’est pas soignée (voir fiche), elle évolue souvent vers des complications au cours des années :

• œdèmes des chevilles et des jambes,

• coloration brunâtre de la peau (dermite ocre),

• phlébite (caillot de sang qui se forme dans la veine malade),

• embolie pulmonaire (migration du caillot vers les poumons),

• ulcère de la peau au niveau de la varice,

• hémorragie par rupture de la paroi veineuse de la varice.

Quand faut-il opérer des varices ?

Il est possible de traiter les varices par injections sclérosantes à la mousse lorsque le calibre mesuré à l’écho-Doppler est de petite taille. Lorsque le calibre des veines (appelées veines saphènes) est trop important, la chirurgie est alors indiquée. En principe, la chirurgie des varices est réalisée en ambulatoire (sans hospitalisation). Une très courte hospitalisation, peut être réalisée à titre exceptionnel si vous habitez à plus de 50 km de l’établissement hospitalier.

Comment se déroule l’opération des varices ?

• Différentes techniques peuvent être proposées :

– le stripping, appelé aussi « éveinage » : il consiste à retirer les veines malades;

– les nouvelles techniques endoveineuses par laser ou radiofréquence.

• Au cours du stripping Sous anesthésie locorégionale ou locale avec sédation, on réalise une ablation d’une partie de la grande veine saphène, par une incision cutanée au niveau du pli de l’aine sur 1 à 1,5 cm de long, ainsi qu’une incision cutanée (4-5 mm de long) soit au niveau du genou (stripping court) ou au niveau de la cheville (stripping long).

• Au cours des techniques endoveineuses Une ponction de la veine saphène est réalisée sous échographie, permettant de monter une petite fibre laser ou radiofréquence de 1 à 2 mm à l’intérieur de la veine. Après avoir réalisé une anesthésie locale par tumescence (infiltration sous la peau d’un anesthésique dilué dans une solution physiologique), la veine est brûlée sur tout son trajet, sans douleur. Il n’y a pas d’incision à l’aine ni dans le pli du genou.

L’excision des veines variqueuses (phlébectomie) complète presque toujours l’opération. L’extraction est exécutée avec un crochet après avoir réalisé de multiples micro-incisions cutanées, sans risque et presque sans cicatrice.

Après l’opération des varices

Les ecchymoses sont classiques, parfois étendues, notamment sur les trajets strippés. Elles disparaissent en 15 jours à 3 semaines. L’infection des plaies est rare. Les risques de phlébite sont exceptionnels, si les mesures préventives sont bien suivies. Les suites sont en principe simples, peu douloureuses. La mobilité est retrouvée en général dès le lendemain. Une contention élastique postopératoire est mise en place pendant deux à cinq jours. Elle peut être avantageusement remplacée par des bas ou collants médicaux de soutien lors de la convalescence et de la reprise des activités professionnelles (normalement après 10 à 12 jours postopération).

Chez les patients à risque de phlébite, le médecin pourra prescrire des injections d’anticoagulants pendant les 10 premiers jours. Il est impératif d’informer votre chirurgien si une douleur importante ou un gonflement de la jambe survient dans les jours qui suivent. Traitée précocement, une petite complication est sans conséquence.

Une consultation avec votre chirurgien doit être programmée 10 à 12 jours après l’intervention au cours duquel un examen écho-Doppler peut être réalisé pour évaluer l’efficacité du traitement. Si tout va bien, un suivi est prévu un an plus tard.

 

Quand faut-il opérer des varices ?

Il est possible de traiter les varices par injections sclérosantes à la mousse lorsque le calibre mesuré à l’écho-Doppler est de petite taille. Lorsque le calibre des veines (appelées veines saphènes) est trop important, la chirurgie est alors indiquée. En principe, la chirurgie des varices est réalisée en ambulatoire (sans hospitalisation). Une très courte hospitalisation, peut être réalisée à titre exceptionnel si vous habitez à plus de 50 km de l’établissement hospitalier.

Comment se déroule l’opération des varices ?

• Différentes techniques peuvent être proposées :

– le stripping, appelé aussi « éveinage » : il consiste à retirer les veines malades;

– les nouvelles techniques endoveineuses par laser ou radiofréquence.

• Au cours du stripping Sous anesthésie locorégionale ou locale avec sédation, on réalise une ablation d’une partie de la grande veine saphène, par une incision cutanée au niveau du pli de l’aine sur 1 à 1,5 cm de long, ainsi qu’une incision cutanée (4-5 mm de long) soit au niveau du genou (stripping court) ou au niveau de la cheville (stripping long).

• Au cours des techniques endoveineuses Une ponction de la veine saphène est réalisée sous échographie, permettant de monter une petite fibre laser ou radiofréquence de 1 à 2 mm à l’intérieur de la veine. Après avoir réalisé une anesthésie locale par tumescence (infiltration sous la peau d’un anesthésique dilué dans une solution physiologique), la veine est brûlée sur tout son trajet, sans douleur. Il n’y a pas d’incision à l’aine ni dans le pli du genou.

L’excision des veines variqueuses (phlébectomie) complète presque toujours l’opération. L’extraction est exécutée avec un crochet après avoir réalisé de multiples micro-incisions cutanées, sans risque et presque sans cicatrice.

Après l’opération des varices

Les ecchymoses sont classiques, parfois étendues, notamment sur les trajets strippés. Elles disparaissent en 15 jours à 3 semaines. L’infection des plaies est rare. Les risques de phlébite sont exceptionnels, si les mesures préventives sont bien suivies. Les suites sont en principe simples, peu douloureuses. La mobilité est retrouvée en général dès le lendemain. Une contention élastique postopératoire est mise en place pendant deux à cinq jours. Elle peut être avantageusement remplacée par des bas ou collants médicaux de soutien lors de la convalescence et de la reprise des activités professionnelles (normalement après 10 à 12 jours postopération).

Chez les patients à risque de phlébite, le médecin pourra prescrire des injections d’anticoagulants pendant les 10 premiers jours. Il est impératif d’informer votre chirurgien si une douleur importante ou un gonflement de la jambe survient dans les jours qui suivent. Traitée précocement, une petite complication est sans conséquence.

 

Une consultation avec votre chirurgien doit être programmée 10 à 12 jours après l’intervention au cours duquel un examen écho-Doppler peut être réalisé pour évaluer l’efficacité du traitement. Si tout va bien, un suivi est prévu un an plus tard.